Le dossier Santé de cette semaine aborde un sujet dont on ne parle souvent. Il s’agit de la synéchie utérine ou du syndrome d’asherman. Une forme d’adhérence de deux tissus de l’utérus. Dr Urbain présente les signes cliniques du mal et ses causes.
LA SYNÉCHIE UTÉRINE OU SYNDROME D’ASHERMAN
Docteur Dodji Urbain AHOUAYITO, MD.
– Diplôme d’Université en ‘’Méthodes et Pratiques en Épidémiologie’’ (ISPED/ Université de Bordeaux)
– Droit et Bioéthique (IRSP- CAQ/ Ouidah Bénin & Chaire UNESCO)
Définition
Par définition, la synéchie est une forme d’adhérence de deux tissus au niveau d’un organe. Quand on parle de synéchie utérine, il s’agit donc d’adhérences intra-utérines : deux tissus de l’utérus s’accolent entre eux de façon anormale. La synéchie utérine est une affection gynécologique fréquente.
Signes cliniques
La plupart des synéchies sont asymptomatiques (ne présentent aucun symptôme). Elles sont souvent découvertes fortuitement lors d’une hystéroscopie diagnostique ou d’une hystérosalpingographie. Elles sont parfois retrouvées à l’occasion d’un bilan d’infertilité et plus rarement devant des signes cliniques évocateurs :
– Aménorrhée (absence de règles) ou oligoménorrhée (règles peu abondantes) secondaires, survenant dans les suites d’un curetage ou d’une aspiration utérine. Ces signes s’accompagnent souvent de douleurs pelviennes cycliques, expliquées par la difficulté de l’évacuation du sang présent dans l’utérus au moment des menstruations. Le diagnostic d’une synéchie est évoqué dans ce contexte après avoir éliminé celui d’une nouvelle grossesse, d’une fausse couche ou d’une grossesse extra-utérine par un test de grossesse et une échographie pelvienne.
– Infertilité : la présence de synéchies dans la cavité utérine peut empêcher la rencontre entre les spermatozoïdes et l’ovule ou empêcher l’implantation de l’embryon.
– Fausses couches à répétition : la présence de synéchies provoque parfois l’expulsion de l’embryon, car la cavité utérine est de taille réduite avec un endomètre de mauvaise qualité, empêchant ainsi le développement embryonnaire.
– Pathologies placentaires : placenta praevia, placenta accreta.
Causes
Initialement, une synéchie est formée en réaction à un traumatisme de la muqueuse utérine ayant provoqué la destruction de sa couche basale. Elle est alors constituée d’une simple bride muqueuse, facilement levée par le passage de l’hystéroscope lors d’une hystéroscopie diagnostique. En l’absence de traitement, cette bride lâche devient fibreuse, résistante, plus ou moins épaisse, puis musculaire. Elle n’est alors plus revêtue d’endomètre.
Les circonstances favorisant la formation des synéchies utérines :
– Les synéchies post-traumatiques :
o Elles sont souvent dues à des interventions abrasives de l’endomètre sur un utérus gravide : curetage ou aspiration et révision utérine dans le cadre de la prise en charge des avortements spontanés ou provoqués et les rétentions placentaires après un accouchement.
o Le curetage en post-partum est redoutablement synéchiant et parfois à l’origine de symphyses solides étendues des parois de la cavité utérine.
Les synéchies post-traumatiques dans le post-partum et dans le post-abortum représentent 90 % des synéchies.
o On peut voir aussi ce type de synéchies utérines sévères suite à l’évacuation, à l’aide de la curette d’une rétention d’un œuf mort.
o Le curetage sur un utérus non gravide est rarement à l’origine de synéchies que l’on trouve au niveau de l’isthme utérin.
o Les synéchies utérines peuvent se constituer après une ablation d’un fibrome se développant dans la cavité utérine; après une réparation d’une malformation utérine; et enfin après une (délivrance artificielle manuelle et révision utérine).
– Les synéchies post-infectieuses :
o Certaines infections de l’endomètre peuvent être à l’origine de synéchies utérines, en particulier la tuberculose utérine et la bilharziose, mais de nos jours, ces infections sont rares.
– Les synéchies utérines par agression chimique :
o Plus rarement, il a été incriminé les brûlures chimiques de l’endomètre par l’injection des produits chimiques dans la cavité utérine
– Les synéchies utérines par agression physique de la cavité utérine :
o Curiethérapie, radiothérapie …
– Les synéchies utérines par atrophie physiologique après la ménopause :
– Le syndrome d’Asherman thérapeutique :
o Les interventions chirurgicales qui visent à détruire l’endomètre dans le cadre du traitement des métrorragies fonctionnelles entraînent des synéchies utérines iatrogènes
Diagnostic et prise en charge
L’hystérosalpingographie, l’échographie et l’hystéroscopie sont les examens de choix pour mettre en évidence les synéchies utérines, préciser leurs situations dans l’utérus
Le traitement envisagé actuellement c’est la section des adhérences par l’hystéroscopie opératoire, mais dans certains cas, quand les synéchies utérines sont sévères, dans le fond utérin et les cornes, cette intervention nécessite un contrôle coelioscopique associé pour diagnostiquer une éventuelle perforation utérine per-opératoire.
Certaines synéchies utérines peuvent être libérées par une simple introduction dans la cavité d’un hystéromètre, une bougie, une curette ou un hystéroscope ; c’est le cas dans les synéchies isthmiques ou les petites synéchies corporéales centrales fraîchement formées.
Le traitement des synéchies utérines sévères nécessite parfois, et dans certaines circonstances une chirurgie mixte, par voie naturelle et par laparotomie qui permet à l’opérateur d’empaumer le corps utérin et diriger les gestes de section de synéchies utérines effectuées par l’autre main, à l’aide d’un résecteur introduit dans l’utérus à travers le canal cervical.
